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届出様式3. 新疾病の届出

届出年月日：平成　 　年　 　月　 　日

届 出 事 項	記　入　欄
1.届出者の氏名及び住所	日獣正夫（日獣第3家畜病院） 〒000-0000　◯◯県◯◯市◯◯町◯◯　00-00 電話0000-00-0000、FAX　0000-00-0000 E-mail　masa@nichiju.or.jp
2.家畜の所有者の氏名又は名称及び住所	届出益代 〒000-0000　◯◯県◯◯市◯◯町◯◯　00-00 電話0000-00-0000（自宅）、FAX　0000-00-0000
3.疾病の病状又は治療の経過	00月00日、2週間前から元気、食欲がなく、脱毛および皮膚に異常が認められるとのことで来院。初診時、体温39.0度、右前肢端および鼻端の腫張、発赤、出血、潰瘍、ならびに口腔粘膜蒼白、肝臓の腫大を認める。さらに、血液および血液生化学的検査により、貧血、白血球減少および肝障害を認める。外用消毒薬、タルビット軟膏、バイトリル注射および内服、グリチルリチンおよびグルタチオン注射による治療を試みたが反応せず、徐々に衰弱が進み、初診2ヶ月後0月0日に死亡。
4.家畜（死亡した家畜を含む）の種類、性及び年齢	犬（グレートデン）　名前：ジロ 雄、1歳8ヶ月
5.発生頭羽数	（　　　　　　1　頭・　　　　　　　　羽）
6.新疾病にかかり若しくはかかっている疑いがある家畜又はこれらの死体の所在の場所	届出者の住所に同じ
7.発見の年月日時及び発見時の状態	平成0年00月00日午後6時、治療を試みたが、衰弱が進み、死亡。
8.発病の推定年月日	平成0年00月00日
9.その他参考となるべき事項	当該犬は、平成00年00月、◯◯国で生まれ、同年00月から当時同国に在住していた現在の飼育者により同国において飼育されていたが、昨年00月飼主の帰国にともない、わが国に持ち込まれたものである。