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届出様式2. 届出伝染病の届出

届出年月日：平成　 　年　 　月　 　日

届 出 事 項	記　入　欄
1.届出者の氏名及び住所	日獣花子（日獣第2家畜病院） 〒000-0000　◯◯県◯◯市◯◯町◯◯　00-00 電話　0000-00-0000、000-0000-0000（携帯）FAX　0000-00-0000
2.家畜の所有者の氏名又は名称及び住所	届出太郎 〒000-0000　◯◯県◯◯市◯◯町◯◯　00-00 電話　0000-00-0000（自宅）、000-000-0000（勤務先） FAX　0000-00-0000
3.届出伝染病の種類並びに真症及び疑症の区分	レピトスピラ症 真症
4.家畜（死亡した家畜を含む）の種類、性及び年齢	犬（柴犬）　名前：タロ 雄、8歳6ヶ月、マイクロチップ　No.392143000000000
5.発生頭羽数	（　　　　1　頭・　　　　　　　　羽）
6.真症若しくは疑症の家畜又はこれらの死体の所在の場所	届出者の住所に同じ
7.発見の年月日時及び発見時の状態	平成00年00月00日午前9時、突然元気消失し、発熱40.2度、血色素尿、黄疸、貧血を認め、00月00日レプトスピラ症と診断した。
8.発病の推定年月日	平成00年00月00日
9.その他参考となるべき事項	平成00年00月00日、突然元気、食欲喪失し、赤色尿を排泄したとのことで来院。初診時には発熱、眼瞼結膜黄染し、貧血を認める（別添診療簿参照）。 翌00月00日、尿量減少し、無尿となる。同日夕刻、呼吸速迫し、嘔吐・下痢を認める。 症例犬は、00月00日、◯◯県◯◯郡（00年00月に犬のレプトスピラ症の発生が報告されている。）から飼育者とともに現在の所在地に移転してきたとのこと。同町において、飼育者は農村部に居住し、犬は屋外で飼育されており、庭から脱出して放浪することもあったとのこと。