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届出様式3. 新疾病の届出

届出年月日：平成　 　年　 　月　 　日

届 出 事 項	記　入　欄
1.届出者の氏名及び住所
2.家畜の所有者の氏名又は名称及び住所
3.疾病の病状又は治療の経過
4.家畜（死亡した家畜を含む）の種類、性及び年齢
5.発生頭羽数	（　　　　　　　　頭・　　　　　　　　羽）
6.新疾病にかかり若しくはかかっている疑いがある家畜又はこれらの死体の所在の場所
7.発見の年月日時及び発見時の状態
8.発病の推定年月日
9.その他参考となるべき事項