届出様式2. 届出伝染病の届出                　　　　　 届出年月日：平成　 　年　 　月　 　日

届 出 事 項	記　入　欄	
1.届出者の氏名及び住所		
2.家畜の所有者の氏名又は名称及び住所		
3.届出伝染病の種類並びに真症及び疑症の区分		
4.家畜（死亡した家畜を含む）の種類、性及び年齢		
5.発生頭羽数	（　　　　　　頭・　　　　　　羽）	
6.真症若しくは疑症の家畜又はこれらの死体の所在の場所		
7.発見の年月日時及び発見時の状態		
8.発病の推定年月日		
9.その他参考となるべき事項